Ciąża w bliźnie czyli obraz kliniczny, epidemiologia i leczenie.

Witajcie.

Dalej opisuję ciąże w bliźnie po cesarskim cięciu. Jest to temat bardzo szeroki mimo tego że widnieje dla takiej kobiety z tą ciążą tylko jedna droga. Myślę że nie do końca jest to takie proste. Dziś opisze inne wyjścia medyczne, epidemiologię i leczenie szerzej niż dotychczas nadal opieram się na artykule dla Ginekologia Polska. Artykuł jest na tyle obszerny że postanowiłam rozłożyć go na dwie części więc zaczynamy .

Obraz kliniczny. 
Ciąża w cesarskim cięciu może dawać objawy kliniczne o różnym nasileniu. Może to być :
- wstrząs hipowolemiczny
- silne dolegliwości bólowe brzucha towarzyszące pęknięciu macicy
-ból
-obfite krwawienie
-objawy dyskretne
-bezobjawowo
Tak jak pisałam wcześniej ciąża ta jest trudna do wykrycia i nie raz błędnie rozpoznaje się obumarcie ciąży.

Epidemiologia.
Nie jest jasne czy czy ciąża, w bliźnie po cesarskim cięciu rozwija się częściej u pacjentek po więcej niż jednym cięciu cesarskim. Dotychczasowe badania dawały sprzeczne argumenty. U jednych autorów którzy argumentują, że powierzchnia blizny po kilku cesarskich cięciach jest większa, co zwiększa szansę na implantację zarodka w obrębie blizny. Uważa się, że występuje związek pomiędzy ciążą w bliźnie po cięciu cesarskim a przebytym jatrogennym urazem endometrium. Więc teraz według artykułów napisze w jakich przypadkach ciąża występuje częściej:
- po przebytym łyżeczkowaniu macicy
- z patologią łożyska w wywiadzie
-po przebytej ciąży pozamacicznej
-po zapłodnieniu pozaustrojowym
Dodatkowo niektórzy badacze podkreślają , że ciąża może wystąpić w przypadku gdy wykonano cesarskie cięcie z powodu ułożenia miednicowego dziecka- ten wątek już przewinął się przez dwa albo 3 artykuły.

Kryteria sonograficzne- krótko, zwięźle i na temat.
Jak Nam już wiadomo główną rolę w odkryciu tej feralnej ciąży jest Usg. Opisze Wam w skrócie jakie kryterium sonograficzne trzeba spełnić by lekarz właśnie taką ciąże podejrzewał:
- pusta jama macicy
-pęcherzyk ciążowy zlokalizowany na ścianie przedniej, na wysokości ujścia wewnętrznego, w poziomie widocznej lub zakładanej blizny po cc
- w badaniu Color Doppler obecność unaczynienia typowego dla łożyska lub kosmówki, przepływ wysokoobiętościowy (PV>20cm/s), niskooporowy (PI<1)
-ujemny objaw ślizgających się narządów - pod wpływem delikatnego ucisku głowicy dopochwowej pęcherzyk ciążowy nie daje się przemieścić, pozostając na poziomie ujścia wewnętrznego szyjki macicy
Zaproponowane zostały oczywiście też inne kryteria przez innych badaczy ale te według książek medycznych są najbardziej porządanymi. Musimy pamiętać że w jamie otrzewnej nie może występować żaden płyn, gdyż może świadczyć to o dokonanym pęknięciu macicy.

Przebieg naturalny- praktycznie <nie>możliwy.
Naturalny przebieg ciąży w bliźnie nie jest do końca poznany. W przypadkach źle ocenionych lub nie leczonych często dochodziło do pęknięcia macicy i obfitego krwawienia, wymagającego ratunkowej histerektomii. Pamiętacie  jak mówiłam że opisano tylko jedną próbę donoszonej ciąży rozwiązanej w 35 t.c tam doszło niestety do pęknięcia macicy i obszernego krwotoku, poprzez cesarskie cięcie wydobyto żywego noworodka, wykonano przymusową histerektomię z powodu krwotoku i pacjentka wymagała przetoczenia krwi. Wynika z tego podobnie jak z poprzednich artykułów że taki typ ciąży jest zbyt ryzykowny dla pacjentki i ciąża powinna być zakończona na samym początku i do tego dość wcześnie wykryta.

Leczenie.
Tutaj powiem w skrócie jak widzicie większość ciąż jest zakończona na początkowym jej etapie wiecie z jakich powodów. Opisane leczenie to :
- leczenie chirurgiczne
-chemioterapia systemowa
-wstrzyknięcie substancji leczniczych do jaja płodowego  pod kontrolą USG
- postępowanie wyczekujące
-laparotomia
-techniki endoskopowe
-operacje pochwowe
-wyłyżeczkowanie
-embolizacja tętnic macicznych
- leczenie farmakologiczne miejscowe i systemowe

Rokowania w kolejnych ciążach. 
Uważa się że kolejna ciąża po ciąży w cięciu cesarskim obarczona jest dużym ryzykiem powikłań i wymaga wzmożonego nadzoru położniczego. Zaleca się odstęp między kolejną ciążą 12-24 miesięcy przed kolejną planowaną ciąża. Przed ciążą należy odpowiednio sprawdzić bliznę i przeprowadzić badania.