Po klasycznym cesarskim cięciu, konsultacja i postępowanie.

Witajcie.

Dziś porozmawiamy sobie na luzie, odpowiemy na pytania na które powinien odpowiedzieć nam lekarz. Powiemy jak postępować  i jak powinna wyglądać konsultacja już po cesarskim cięciu. Najpierw zacznę od tego że w niedziele ukończyłam leczenie na wykrytą bakterię i jutro stawiam się na kolejny wymaz, który pokaże Nam czy pozbyliśmy się tego wroga. Niestety ta bakteria wpływa na to że nie mogę zajść w ciążę dlatego mam nadzieje że po prostu świństwa się pozbyłam. A wracając do tematu rozpoczynamy naszą nierówną walkę z pytaniami na które powinnyśmy odpowiedzieć sobie przed podjęciem decyzji o "planowanej cesarce", bo gdy jest konieczna to ja osobiście bym nic nie kombinowała. To pytania które zawierają w sobie wiedzę, którą powinna mieć każda z Nas.

Pytanie 1. 
 Jaka jest definicja, częstość stosowania oraz wskazania do wykonania klasycznego cięcia cesarskiego?
Klasyczne cesarskie cięcie podpępkowe pośrodkowe jest już bardzo rzadko wykonywane w około 0,3% porodów. Ma to związek z wiekiem ciąży im bardziej donoszona tym mniejsze prawdopodobieństwo na wykonanie tego typu cięcia. Przykład ciąża musiała zostać ukończona w 24 tyg ciąży 20 % wszystkich cesarek wykonywanych w tym terminie to właśnie cięcie klasyczne za ty jeżeli chodzi o 30 tydz ciąży to już tylko 5% takiego typu cięcia a w terminie porodu tylko 1%. Wskazania do tego typu cięcia mogą obejmować: nieprawidłowe ułożenie płodu, łożysko przodujące usadowione na przedniej ścianie, niereaktywny zapis tętna płodu, rak szyjki macicy, brak dostępu do dolnego odcinka  macicy z powodu nieprawidłowego rozwoju ( np. skrajne wcześniactwo), obecność zrostów, mięśniaków i otyłość. Głównie i największy odsetek był w przypadku nieprawidłowego położenia płodu, krwotoku przed porodem, ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub ograniczeniu wzrostu płodu były o wiele bardziej istotne w cięciu klasycznym niż poprzecznym za to odsetek niereaktywnego zapisu tętna płodu  był bardzo podobny w obydwu cięciach.

Pytanie 2.
Czy powikłania u matki i noworodka występują po klasycznym cesarskim cięciu są różne od tych związanych z cięciem poprzecznym w dolnym odcinku macicy?
Musimy spojrzeć ze strony chorób matek lub nowordków, które były wskazaniem do klasycznego cc w takim wypadku odsetek powikłań u matki takich jak gorączka pooperacyjna, zakażenie, konieczność przetoczenia krwi i/lub wycięcia macicy czy zgon matki był większy po klasycznym cc niż po poprzecznym. Musimy też spojrzeć że powikłania u noworodków też występują częściej po klasycznym cesarskim cięciu. Większa śmiertelność noworodków też jest w przypadku cięcia klasycznego, ale ze względu na młody wiek ciąży w momencie porodu.

Pytanie 3.
Jakie jest prawdopodobieństwo rozejścia się blizny macicy lub pęknięcia macicy  po klasycznym cc  i jak wygląda porównanie z poprzecznym cc?
Pęknięcie jest to rozejście wszystkich  warstw macicy, w tym błony surowiczej,i może obejmować pęknięcie mięśnia macicy z objęciem pęcherza moczowego lub więzadła szerokiego natomiast rozejście określa się jako rozejście mięśnia z zachowaniem ciągłości otrzewnej. Ryzyko wystąpienia rozejścia macicy szacowano na 6%  przy klasycznym cc, ale wskaźnik ten odnosi się do ciąż trwających do 37 tyg lub dłużej. Przy próbach naturalnego porodu po cesarskim cięciu klasycznym wskaźnik pęknięcia macicy jest nawet do 9% więc większy niż przy innych cesarkach. Jeżeli ciąża była rozwiązana natomiast wcześniej czyli  między 36 a 38 tyg porodu to wskaźnik był taki jak przy innych rodzajach cesarki czyli niecałe 2% ryzyka pęknięcia macicy.
W dwóch dużych badaniach oceniono  przebieg ciąż po klasycznym cesarskim cięciu, spośród 123 kobiet 10 zaszło w kolejną ciążę, żadna nie miała kolejnego cc, a tylko u jednej doszło do samoistnego pęknięcia macicy przed porodem (10%) w 34 tyg ciąży. Inni obserwowali 157 pacjentek, które po klasycznym cc zaszły w kolejną ciążę, spośród których u 141 stwierdzono ciągłość blizny na macicy przy porodzie. U 15 stwierdzono rozejście się blizny, a u 1 nastąpiło pęknięcie macicy  w 29 tyg ciąży. Dokładniej mówiąc klasyczne cc jest procentowo mniej obciążone rozejściem się blizny niż cc poprzeczne a pęknięcie macicy nadal jest przypadkiem sporadycznym.

Pytanie 4.
Jaki jest sugerowany wiek ciążowy, w którym należy wykonać kolejne cc po klasycznym cc, jeśli poza tym ciąża jest niepowikłana? Czy w celu oceny dojrzałości płodu należy zaproponować wykonanie amniopunkcji?
Wiadome jest to że z powodu ryzyka pęknięcia macicy przy kolejnym porodzie planowane jest cesarskie cięcie. Nie ma niestety optymalnych badań, które wskazałyby nam kiedy najlepiej wykonać kolejne cięcie, w jakim dokładnie czasie. Analizować będziemy decyzje STORLANDA, która dostarcza jednak pewnych informacji. W ich drzewie decyzyjnym  porównano 4 strategie  postępowania w hipotetycznej grupie 10 000 kobiet po klasycznym cc:
1. Poród w 39 tyg. ciąży.
2. Poród w 36 tyg. ciąży bez amniopunkcji.
3.  Amniopunkcja w 36 tyg. ciąży i poród, jeśli płód jest dojrzały lub podanie glikokortykosteroidów, jeśli płód jest niedojrzały.
4. Cotygodniowe amniopunkcje od 36 tyg. ciąży i zakończenie ciąży jeśli płód jest dojrzały.
Wielu lekarzy proponuje wykonanie amniopunkcji po to by sprawdzić dojrzałość płuc płodu, żadne dane nie potwierdzają aby takie postępowanie było słuszne, a z tym może się wiązać pewne ryzyko.
Po pierwsze amniopunkcja niesie za sobą pewne skutki i powikłania  takie, jak brak powodzenia w uzyskaniu płynu owodniowego, konieczności dokonania wielu wkłuć igłą, samoistny poród przedwczesny, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, przedwczesne odklejenie się łożyska i krwotok matczyno-płodowy. Nawet jeżeli udokumentujemy dojrzałość płuc, noworodki urodzone 36-38 tydz ciąży są narażone na 6% ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej i wymagającej leczenia hiperblilrubinemii i hipoglikemii. Niestety te badani charakteryzują się dużym skutkiem ujemnym co może niepotrzebnie źle wpłynąć na rozwiązanie ciąży.
Preferowana metoda ukończenia ciąży u kobiet po klasycznym cesarskim cięciu wydaje się kolejne cesarskie cięcie 36-37 tyg ciąży bez przeprowadzenia uprzedniej amniopunkcji. Pacjentka musi zostać poinformowana że poród ten może spowodować niewydolność oddechową u noworodka i innych problemów związanych z takim wczesnym porodem inaczej w przypadku podtrzymania dalej ciąży może doprowadzić to do zwiększenia  ryzyka pęknięcia macicy. Co ważne jeżeli lekarz nie dostanie opisu z poprzedniej operacji zanotuje że próbował taki opis uzyskać - informacja ważna la lekarzy ale ważna dla mam :)

Pytanie 5. Czy wyniki okołoporodowe przy następnym porodzie operacyjnym są podobne wśród kobiet,  które miały w przeszłości cięcie klasyczne w porównaniu z tymi , które miały cięcie poprzeczne w dolnym odcinku?
Podsumowując, jeśli kolejne cięcie cesarskie  wykonuje się  w 36-37 tygodniu ciąży lub później, wskaźnik okołoporodowych powikłań przy kolejnym cieciu cesarskim  dla kobiet po klasycznym cięciu cesarskim  jest podobny do wskaźnika powikłań u kobiet  po poprzednim  cięciu cesarskim w dolnym odcinku.