Ciąża w bliźnie po cc -praca kazuistyczna.

Cześć.
Jakiś czas tu mnie nie było ale powróciłam z wielkim bum! Zamierzam zasypać Was znowu dawką potrzebnych i nie ... informacji. Postanowiłam powrócić nadal do tematu ciąży w bliźnie po cesarce ale tym razem będę się opierała na zupełnie innym artykule, aby pokazać jak róże są do tego podejścia, a może nadal takie sam? Same musicie ocenić a ja postaram się opisać to w bardzo prosty i ciekawy sposób. Postaram się już nie opisywać podstawowych pojęć co już robiłam w ostatnim poście ale znowu opisze wam przypadki możliwe leczenie i najważniejsze czyli co będzie później. Więc zabieram się do opisywania a wy trochę postarajcie się skupić.
Dziś opieram się na artykule dla Ginekologia Polska nr 10/2015.

Przypadek 1.
Pacjentka 30 lat 7 tydz. ciąży była to ciąża druga. Rozpoznanie na podstawie badania USG. Pacjentka bez objawów klinicznych. Pierwsza ciąża zakończona cc ze względu na wskazania kardiologiczne. Nie stwierdzono patologii w obrębie jajników, uwidoczniono czynność serca u zarodka. Pacjentce zaproponowano proponowane leczenie, wyraziła na nie zgodę  Podano jej Metotreksatu bezpośrednio do jaja płodowego, pacjentka dobrze zniosła zabieg. W pierwszej dobie po podaniu niewielkie plamienie z dróg rodnych . W kontrolnym USG stwierdzono zapadnięcie pęcherzyka ciążowego, brak widocznej czynności serca zarodka. 10 tyg po (17 tyg od zatrzymania miesiączki) pacjentka zgłosiła się do ambulatorium przyklinicznego z powodu osłabienia i  silnych dolegliwości bólowych   podbrzusza. Pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu wyłyżeczkowania macicy. Po zabiegu wykonano Usg kontrolne blizny po cc oraz zatoki Douglassa i nie wykazano nieprawidłowości. W trakcie zabiegu ani po nim nie nastąpiła znaczna utrata krwi. W badaniu histopatologicznym wyskrobin z jamy macicy wykazano:  zmieniono martwiczo fragmenty doczesnej, fragmenty łożyska z obrazem zawałów bladych oraz endometrium fazy wydzielniczej. Pacjentka dobrze zniosła zabieg wyłyżeczkowania po 1 dobie została wypisana do domu.

Przypadek 2. 
Pacjentka 25 lat 9 tydz. ciąży była to ciąża 2. Pierwsza ciąża zakończona cc z powodu braku postępu porodu. W chwili przyjęcia do kliniki pacjentka nie zgłasza dolegliwości bólowych. Podczas Usg stwierdzono ciąże w bliźnie po cc i uwypukloną okolicę cieśni macicy. Blizna w najcieńszym miejscu mierzyła 1,8mm a trofoblast znajdował się w bliskiej odległości od obu tętnic macicznych. Oczywiście poinformowano pacjentkę o możliwości leczenia i ryzyku jakie może ponieść. Ze względu na umiejscowienie pęcherzyka i bliskość tętnic pacjentka została poinformowana o możliwej operacji. Zostało zastosowane jednak leczenie farmakologiczne systemowe i miejscowe. Pacjentka jak poprzednia z przypadku pierwszego też dostała ten sam lek  bez podania znieczulenia i zabieg zniosła bez większych dolegliwości i wyszła do domu. W kontrolnym Usg nie zauważono czynności serca. Ze względu na podniesione wartości białka przepisano jej antybiotyk po wyjściu do domu. Ambulatoryjnie obserwowano lekkie i mało obfite krwawienie z dróg rodnych. Miesiąc po  podaniu pacjentka zgłosiła się do kliniki i z obfitym krwawieniem z dróg rodnych ze skrzepami. Zakwalifikowano ją do wyłyżeczkowania jamy macicy pod kontrolą Usg. W trakcie zabiegu nastąpiło obfite krwawienie, ze względu na podejrzenie rozejścia się blizny po cc podjęto  decyzje o laparotomii. Po wykonaniu laparotomii nadłonowej  w jamie otrzewnej stwierdzono  wolną krew i skrzepy  w objętości ok 500 ml. Na przedniej ścianie macicy w lewym kącie blizny stwierdzono guz odpowiadający ciąży ektopowej, naciekający mięsień macicy. W celu zabezpieczenia hemostazy nakłuto i podwiązano gałązki zstępujące tętnic macicznych, usunięto fragmenty ciąży ektopowej wrastającej w mięsień macicy. Po odświeżeniu brzegów rany macicę zeszyto dwuwarstwowo. Pacjentce przetoczono krew ale ogólnie dobrze zniosła zabieg i znieczulenie. Wypisana do domu po 4 dobie zalecane dalsze kontrole ginekologiczne i przyjmowanie żelaza. Badanie histopatologiczne materiału wykazało: martwiczo, krwotocznie i zapalnie zmienione fragmenty łożyska oraz doczesnej.

Przypadek 3. 
Pacjentka 27 lat 12 tydz. ciąży. W 8 tyg. ciąży wykonano wyłyżeczkowanie przez podejrzenie ciążowej choroby trofoblastycznej. Po zabiegu utrzymywało się niewielkie krwawienie z dróg rodnych. Pacjentka była w ciąży cztery razy, ciąż pierwsza i druga zakończyły się cc , ciąża 3 poronieniem samoistnym, za to 4 ciąża zakończyła się zabiegiem wyłyżeczkowania jamy macicy w 8 t.c. z powodu zaśniadu groniastego. W Usg stwierdzono w obrębie blizny obficie unaczyniony guz średnicy ok 7cm, odpowiadający ciąży w bliźnie po cesarskim cięciu. Jajnik prawy powiększony przez torbiel 50 mm, jajnik lewy prawidłowy, nie stwierdzono płynu w zatoce Douglasa. Pacjentka poinformowana o różnych typach leczenia wybrała wraz z lekarzem leczenie operacyjne. Wykonano laparotomie nadłonową.  Tak jak w przypadku 2 pacjentki na przedniej ścianie macicy, w okolicy blizny po cc stwierdzono guz śr 7cm, odpowiadający ciąży ektopowej. Odpreparowano pęcherz moczowy z przedniej powierzchni guza. W trakcie odpreparowywania pęcherza doszło do uszkodzenia ściany pęcherza, które zaopatrzono szwami pojedynczymi, dwuwarstwowo. Guz usunięto a loże po nim zaopatrzono szwami pojedynczymi, uzyskując pełną hemostazę.Pacjentce przetoczono dwie jednostki krwi, a przebieg leczenia pooperacyjnego był prawidłowy. Pacjentka poszła do domu po 6 dobie zabiegu. Badanie histopatologiczne jak w drugim przykładzie.

Jak widzicie tak jak opisywałam postępowanie w tego rodzaju ciąży w większości jest to rozwiązanie ciąży na wczesnym jej wykryciu. W ciągu ostatnich 20 lat ta ciąża nadal pozostaje jedną z rzadszych ciąż i mało poznanych. Na razie opieramy się tylko na opisanych przypadkach i z tego większość lekarzy czerpie wiedzę tak jak też i ja. Musicie spojrzeć tu trochę z innej strony każdy boi się robić badania na kobietach bo niestety niesie to za sobą duże konsekwencje, tak samo jaka kobieta by się na to zgodziła mając już rodzinę w domu. Definicji Wam przedstawiać nie będę gdyż szerzej opisywałam już ją  w poprzednim poście dot. tej samej tematyki, więc lecimy dalej. Nadal ta ciąża należy do ciąży bardzo rzadkiej według tych badań ok 6,1%. Jeżeli te badania porównamy z poprzednimi to średnia zachodzenia kobiet z takim zagnieżdżeniem to ok 4%.

Czy zachorowalność wzrasta?
Tak oczywiście, gdyż z roku na rok wzrasta liczba cesarek, im więcej cesarek tym większa możliwość kolejnej ciąży ektopowej. 
Na dziś myślę że zostawię Was z taką dawką nowych informacji. W następnym poście nawiąże do obrazu klinicznego, kolejnego rodzaju leczenia i epidemiologii. Mam nadzieje że tygodnie ciepłej wiosny upływają  Wam dość szybko i za chwilę przywitamy gorące lato.

Przypominam !!!
Na fb o nazwie Objawy Niche znajduje się kolejne rozdanie zapraszam Was serdecznie i życzę Wam miłego popołudnia.