wtorek, 8 maja 2018

Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim.

Witajcie.

Dzisiaj poruszymy temat zagnieżdżenia się zarodka w bliźnie po cesarskim cięciu. Temat jest dość rzadkim przypadkiem, ale oczywiście i takie się zdarzają znalazłam o tym wiele publikacji na pewno kilka poruszę i o kilku napiszę. Dziś zacznę od publikacji zawartej w książce Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 1, 29-33,2013. 

Ciąża w bliźnie po cesarskim cięciu ( Cesarean Scar Pregnancy  w skrócie CSP) stanowi najrzadszy rodzaj ciąży ektopowej.  Polega na implantacji pęcherzyka ciążowego w bliźnie mięśnia macicy po uprzednim minimum jednego cięcia cesarskiego. Nie jest to zgodne z definicją ciąży pozamacicznej, ponieważ jajo płodowe  z trofoblastem jest usytuowane w niszy blizny mięśnia macicy, w bezpośrednim kontakcie z jamą macicy, czasem stanowiąc jej integralną część. Między latami 1978 -2001 opublikowano tylko 19 takich przypadków, natomiast na przestrzeni następnych 10 lat liczba przypadków wzrosła lawinowo (wraz ze wzrostem cesarskich cięć). Do tego czasu nie ustalono jednolitych standardów w leczeniu, mimo że publikowane ciąże były opisane to leczenie i postępowanie było różne. Celem tej pracy było przedstawienie możliwego leczenia zachowawczego tylko i wyłącznie przy wczesnej diagnozie. Musimy pamiętać o tym że jeżeli zostanie wykryte to za późno lub zostanie postawiona zła diagnoza może to doprowadzić do powikłań takich, jak krwotok czy pęknięcie macicy co wymusi na lekarzu operacyjne zakończenie ciąży czego każda z Nas chce uniknąć. 
🔺🔺Warto wspomnieć że według naukowców ilość ciąż zakończonych cc nie do końca ma wpływ na wystąpienie takiej ciąży w bliźnie. Wskaźniki i pod względem procentów trochę większe jest prawdopodobieństwo takiej ciąży po większej ilości cesarek. Więc dużego związku (korelacji między ilością cesarskich cięć a większe prawdopodobieństwo zagnieżdżenia zarodka w bliźnie)nie ma. 
🔺🔺Ważne!!! Uprzednie wskazanie do cc z powodu ułożenia miednicowego dziecka  a późniejsze wystąpienie ciąży w bliźnie  łączą się bo jest to udokumentowane u praktycznie 30 % przypadków takich ciąż. 

🔺🔺Nie istnieją żadne dane dotyczące wpływu  rodzaju techniki szycia  macicy na występowanie CSP, choć autorom się wydaje że szew pojedynczy ciągły może prowadzić do upośledzonego gojenia się macicy i powstania defektu w obrębie samej blizny (Pamiętacie jak napisałam w poprzednich postach że lekarka wspominała o technice szycia i jej zmianę i że uważa iż wpływa ona na gojenie i ma wpływ na ubytek w macicy).
🔺🔺 Czas między cesarką a następną ciążą nie ma wpływu na CSP, nikt nie określił po jakim czasie było by to bezpieczne dlatego bo udokumentowano przypadki po 6 mc i nawet po 12 latach. 
🔺🔺Rozpoznanie CSP waha się między 5 a 12 tyg ciąży. 
Mechanizm CSP nie jest do końca udowodniony ale jest hipoteza, która mówi o powstaniu mikrotulbularnych dróg ułatwiających implantację  do miejsca blizny. Takie mikro drogi mogą pojawiać się np: po wyłyżeczkowaniu macicy, miomiektomi, histeroskopii czy nawet ręcznym wydobyciu łożyska.  Można je wykryć przy zwykłym usg przezpochwowym, nawet wiele lat po cesarskim cięciu, a ich głębokość i wielkość można ocenić za pomocą badania sonohisterografii. 


Możemy podzielić CSP na dwa typy pod względem penetracji myometrium:
1.  Obejmuje przypadki  powiększania się ciąży w stronę jamy macicy lub kanału szyjki macicy i może zakończyć się porodem żywego płodu jednakże z dużym ryzykiem krwotoku.
2. Obejmuje przypadki z penetracją w głąb mięśnia macicy z możliwym naciekaniem ściany pęcherza moczowego i pęknięciem macicy. 

Jak długo utrzymuje się taką ciążę??
W publikacjach opisany jest tylko jeden przypadek, gdzie ciąża była rozwiązana w 35 tyg.c to bardzo długo patrząc na to jakie mogą być tego skutki. Bardzo rzadko zdarza się przejść I trymestr bezobjawowo, a utrzymanie żywej ciąży do II, a nawet III trymestru łączy się  z bardzo dużym ryzykiem pęknięcia macicy z krwotokiem oraz możliwością wycięcia macicy z utratą płodności. Istnieje też ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego i innych narządów. Niestety ale w przypadkach kobiet z ciążą z CSP lekarze patrzą głównie na zdrowie i życie matki. 

Musimy pamiętać o tym że diagnostyka jest stosunkowo trudna i wymaga nie lada doświadczenia od lekarza dlatego często rozpoznaje się zbyt późno. Jak pisałam wcześniej tylko zwykłe usg może nam pomóc w tym oraz sprawne oko lekarza. Dodatkowo możemy się posłużyć badanie z użyciem fal doplerowskich, pomaga w dokładnym umiejscowieniu ciąży.


Leczenie zachowawcze tylko przy wczesnym wykryciu.
Leczenie to może się nie udać każda z Nas musi mieć tego świadomość że może nam pęknąć macica lub wykonanie laparotomii ratunkowej z możliwością wycięcia macicy. Niestety najbardziej polecanym jest zakończenie ciąży w I trymestrze. Jest możliwość utrzymania takiej ciąży poprzez podanie leku natomiast ja nie będę tego opisywała, gdyż znalazłam to tylko w tych badaniach i jest to rzadko stosowane a nie zmniejsza ryzyka powikłań więc uważam to za bardzo ryzykowną metodę. 

Wnioski :
Ciąża CSP jest ciążą bardzo dużego ryzyka i większość lekarzy zaleci nam zakończenie jej w I trymestrze przez bardzo duże powikłania, które mogą prowadzić do pozbycia się macicy, płodności a nawet życia pacjentki. Dostępna wiedza na ten temat opiera się na doświadczeniach, dlatego pamiętajmy o jednym zastanówmy się czy warto robić z siebie królika doświadczalnego tym bardziej że jesteśmy już odpowiedzialni za kogoś w domu. Badania natomiast są coraz szersze i prowadzą w dobrym kierunku przede wszystkich do zachowania pacjentki w zdrowiu oraz zachowania jej płodności.

Miłego wieczoru. 

7 komentarzy:

  1. Pierwszy raz słyszę o takim przypadku, ale to naprawdę ciekawe :)

    OdpowiedzUsuń
  2. mam nadzieje, że nigdy nie bede musiała mieć cesarki !

    OdpowiedzUsuń
  3. to prawda dziewczyny nieznajomość wiedzy może tylko szkodzić

    OdpowiedzUsuń
  4. Moje porody były zawsze długie , ale bez cesarki, strasznie boję się każdej operacji ...

    OdpowiedzUsuń
  5. Cc wcale nie jest takie zle...

    OdpowiedzUsuń
  6. Dziękuję za wyczerpujące informacje. Właśnie mnie przetransportowano z patologii ciąży na ginekologie. Ciąża w bliźnie.... Do zabiegu. 3 lekarzy wcześniej nie widziało zagrożenia. Po przeczytaniu tego wpisu rozumiem dlaczego i nie mam żalu o pomyłkę.
    Pozdrawiam autorkę

    OdpowiedzUsuń
  7. I co ja mam teraz zrobić, mam za sobą 4 cięcia cesarskie (4 dzieci), 1 poronienie, a obecnie jestem w nieplanowanej ciąży (8 tydzień) gdzie dwóch lekarzy stwierdziło że jest to ciąża w macicy ale w bliżnie po cięciu cesarskim ???

    OdpowiedzUsuń