Czy operacja jest konieczna, gdy posiadamy ubytek czy rozejście.

Witajcie.
To operować czy nie???
Co raz więcej z Was pisze do mnie z pytaniem co uważam na temat operacji, czy rekonstrukcji naszej blizny. Co raz więcej z Was stoi przed takim wyborem i co teraz. Więc tak aby szczegółowo przeczytać jakie są typy operacji zapraszam Was do posta, który już kiedyś opisywałam ale teraz napisze Wam co ja na ten temat myślę.

Zaczynamy od tego że musimy sobie zadać dość ważne pytanie czy w przyszłości chcemy mieć jeszcze dzieci. Jeżeli chcesz mieć dzieci masz dwa wybory po pierwsze oceniamy bliznę i rozejście jakie jest duże i czy krew ucieka nam do otrzewnej. W wielu przypadkach okazuje się że nie musimy robić niepotrzebnej operacji i czekać kolejne 18 miesięcy po żeby zajść w ciążę. Przy małych ubytkach i odpowiedniej grubości blizny nasza macica utrzyma ciążę a rekonstrukcji dokonamy przy cesarce. To chyba najlepsza opcja dla każdej mamy, (w tym mnie) która nie może doczekać się macierzyństwa. Opcja druga dowiadujemy się że płyn ucieka do otrzewnej lub blizna jest zbyt cienka, czy zbyt rozległa, więc jedyne wyjście żeby zajść w kolejną ciąże to ponowna operacja. Mamy dwa rodzaje operacji laparoskopowa i otwarcia brzucha, czyli jak by ponowne cięcie cesarskie tylko bez niespodzianki w środku. Więc tak metoda laparoskopowa jest metodą cięższa i trudniejszą w wielu przypadkach blizna i tak ponownie się rozchodzi to metoda dla operatorów o wieloletniej praktyce. Blizna jest ciężka do znalezienia i operator "młody" doświadczeniem może po prostu nas w ten sposób nie zoperować. Laparoskopii w tym przypadku ja bym nie wybrała. Druga możliwość to otwarcie brzucha na nowo, czyli otwieramy starą ranę w tym samy miejscu co poprzednie nacięcie, wyciągamy macicę na wierzch odszukujemy to miejsce i teraz dokładnie widzimy:
-ile mamy miejsca na ponowne zszycie
- jak blisko jest pęcherz
- czy jest możliwe ponowne wycięcie starej blizny i zaszycie nowej
Dla operatora jest to metoda wygodniejsza i wszystko lepiej widzimy z racji tego iż po cesarce pęcherz jest przyrośnięty do macicy nieraz okazuje się że aby zszyć na nowo ranę będziemy musieli uszkodzić pęcherz lub też operator przypadkiem go uszkodzi wtedy dodatkowo 2 tyg będziemy chodzić z cewnikiem, ale nie ma się co martwić pęcherz się zrasta. Kolejna opcja jest taka że okazuje się że operator nas otwiera i nie ma miejsca by nasz zszyć na nowo i co wtedy zaszywa nas i zostajemy tak na prawdę z niczym a trzecia, otwiera, zaszywa pięknie na nowo i co, tym razem trzeba odczekać 18 miesięcy od dnia operacji by zajść w kolejną ciąże. Po 3 miesiącach macie sprawdzaną ranę poprzez USG czy wszystko jest ok w większej ilości przypadków rana znów się rozchodzi ale nie tak dużo jak w poprzednim.
Teraz druga historia a co z kobietami, które posiadają rozejście mają skutki uboczne tego ale nie planują dalszych ciąż. Sprawa jest prosta nadal oceniamy nasz ubytek jeżeli nie jest dość duży często pomaga histeroskopia chociażby na krwawienia. Dzięki niej ocenimy też dokładnie nasz ubytek czy samą jamę macicy. Ja uważam że w przypadku takich kobiet już nie planujących dzieci operacja poprawkowa jest konieczna. Skutki uboczne może nie są aż tak bardzo doskwierające ale nawracające zapalenie pęcherza posiada skutki uboczne i prowadzi do innych przykrych rzeczy czy zmian. Która z nas poza tym lubi przedłużające się plamienia po miesiączce a niektóre z nas miewają bóle podbrzusza czy ciągłe infekcje prowadzące do raka szyjki macicy. Pomyślmy nie patrząc teraz na to wszystko tylko przyszłościowo. W końcu mamy dzieci do wychowania.

Wnioski. 
Czy jestem zwolennikiem operacji - oczywiście że nie. Ja jestem osobą, która woli unikać dodatkowych zabiegów i omijać je dużymi krokami, uważam że jeżeli jest inna droga wyjścia to operacja jest koniecznością. W przypadku gdy ubytek jest za duży nie ma co walczyć z wiatrakami i skierować się do odpowiedniego specjalisty i podjąć operacji, ale jeżeli możemy zajść w ciąże urodzić dziecko i wtedy za jednym zamachem upiec dwie pieczenie na jednym ogniu to jak najbardziej jestem za i tego się trzymam. Jak widzicie takie operacje niosą za sobą różne skutki o laparoskopii tego rodzaju mówi się że kobiety potrafią mieć 3 pod rząd i dopiero wtedy odnosi skutek o operacji otwarcia brzucha że możemy mieć później problemy z pęcherzem czy endometriozą. Najważniejsze w tym wypadku polecać dobrych operatorów i ich się trzymać w końcu życie i organizm mamy tylko jeden.
Pamiętajcie o jednym nie pozwólmy na sobie testować, jeżeli lekarz nie do końca wie o co w tym temacie chodzi i nie wykonał iluś zabiegów nie dajcie mu się kroić ani nie poddawajcie się laparoskopii!!!

Ciąża w bliźnie czyli obraz kliniczny, epidemiologia i leczenie.

Witajcie.

Dalej opisuję ciąże w bliźnie po cesarskim cięciu. Jest to temat bardzo szeroki mimo tego że widnieje dla takiej kobiety z tą ciążą tylko jedna droga. Myślę że nie do końca jest to takie proste. Dziś opisze inne wyjścia medyczne, epidemiologię i leczenie szerzej niż dotychczas nadal opieram się na artykule dla Ginekologia Polska. Artykuł jest na tyle obszerny że postanowiłam rozłożyć go na dwie części więc zaczynamy .

Obraz kliniczny. 
Ciąża w cesarskim cięciu może dawać objawy kliniczne o różnym nasileniu. Może to być :
- wstrząs hipowolemiczny
- silne dolegliwości bólowe brzucha towarzyszące pęknięciu macicy
-ból
-obfite krwawienie
-objawy dyskretne
-bezobjawowo
Tak jak pisałam wcześniej ciąża ta jest trudna do wykrycia i nie raz błędnie rozpoznaje się obumarcie ciąży.

Epidemiologia.
Nie jest jasne czy czy ciąża, w bliźnie po cesarskim cięciu rozwija się częściej u pacjentek po więcej niż jednym cięciu cesarskim. Dotychczasowe badania dawały sprzeczne argumenty. U jednych autorów którzy argumentują, że powierzchnia blizny po kilku cesarskich cięciach jest większa, co zwiększa szansę na implantację zarodka w obrębie blizny. Uważa się, że występuje związek pomiędzy ciążą w bliźnie po cięciu cesarskim a przebytym jatrogennym urazem endometrium. Więc teraz według artykułów napisze w jakich przypadkach ciąża występuje częściej:
- po przebytym łyżeczkowaniu macicy
- z patologią łożyska w wywiadzie
-po przebytej ciąży pozamacicznej
-po zapłodnieniu pozaustrojowym
Dodatkowo niektórzy badacze podkreślają , że ciąża może wystąpić w przypadku gdy wykonano cesarskie cięcie z powodu ułożenia miednicowego dziecka- ten wątek już przewinął się przez dwa albo 3 artykuły.

Kryteria sonograficzne- krótko, zwięźle i na temat.
Jak Nam już wiadomo główną rolę w odkryciu tej feralnej ciąży jest Usg. Opisze Wam w skrócie jakie kryterium sonograficzne trzeba spełnić by lekarz właśnie taką ciąże podejrzewał:
- pusta jama macicy
-pęcherzyk ciążowy zlokalizowany na ścianie przedniej, na wysokości ujścia wewnętrznego, w poziomie widocznej lub zakładanej blizny po cc
- w badaniu Color Doppler obecność unaczynienia typowego dla łożyska lub kosmówki, przepływ wysokoobiętościowy (PV>20cm/s), niskooporowy (PI<1)
-ujemny objaw ślizgających się narządów - pod wpływem delikatnego ucisku głowicy dopochwowej pęcherzyk ciążowy nie daje się przemieścić, pozostając na poziomie ujścia wewnętrznego szyjki macicy
Zaproponowane zostały oczywiście też inne kryteria przez innych badaczy ale te według książek medycznych są najbardziej porządanymi. Musimy pamiętać że w jamie otrzewnej nie może występować żaden płyn, gdyż może świadczyć to o dokonanym pęknięciu macicy.

Przebieg naturalny- praktycznie <nie>możliwy.
Naturalny przebieg ciąży w bliźnie nie jest do końca poznany. W przypadkach źle ocenionych lub nie leczonych często dochodziło do pęknięcia macicy i obfitego krwawienia, wymagającego ratunkowej histerektomii. Pamiętacie  jak mówiłam że opisano tylko jedną próbę donoszonej ciąży rozwiązanej w 35 t.c tam doszło niestety do pęknięcia macicy i obszernego krwotoku, poprzez cesarskie cięcie wydobyto żywego noworodka, wykonano przymusową histerektomię z powodu krwotoku i pacjentka wymagała przetoczenia krwi. Wynika z tego podobnie jak z poprzednich artykułów że taki typ ciąży jest zbyt ryzykowny dla pacjentki i ciąża powinna być zakończona na samym początku i do tego dość wcześnie wykryta.

Leczenie.
Tutaj powiem w skrócie jak widzicie większość ciąż jest zakończona na początkowym jej etapie wiecie z jakich powodów. Opisane leczenie to :
- leczenie chirurgiczne
-chemioterapia systemowa
-wstrzyknięcie substancji leczniczych do jaja płodowego  pod kontrolą USG
- postępowanie wyczekujące
-laparotomia
-techniki endoskopowe
-operacje pochwowe
-wyłyżeczkowanie
-embolizacja tętnic macicznych
- leczenie farmakologiczne miejscowe i systemowe

Rokowania w kolejnych ciążach. 
Uważa się że kolejna ciąża po ciąży w cięciu cesarskim obarczona jest dużym ryzykiem powikłań i wymaga wzmożonego nadzoru położniczego. Zaleca się odstęp między kolejną ciążą 12-24 miesięcy przed kolejną planowaną ciąża. Przed ciążą należy odpowiednio sprawdzić bliznę i przeprowadzić badania.

Ciąża w bliźnie po cc -praca kazuistyczna.

Cześć.
Jakiś czas tu mnie nie było ale powróciłam z wielkim bum! Zamierzam zasypać Was znowu dawką potrzebnych i nie ... informacji. Postanowiłam powrócić nadal do tematu ciąży w bliźnie po cesarce ale tym razem będę się opierała na zupełnie innym artykule, aby pokazać jak róże są do tego podejścia, a może nadal takie sam? Same musicie ocenić a ja postaram się opisać to w bardzo prosty i ciekawy sposób. Postaram się już nie opisywać podstawowych pojęć co już robiłam w ostatnim poście ale znowu opisze wam przypadki możliwe leczenie i najważniejsze czyli co będzie później. Więc zabieram się do opisywania a wy trochę postarajcie się skupić.
Dziś opieram się na artykule dla Ginekologia Polska nr 10/2015.

Przypadek 1.
Pacjentka 30 lat 7 tydz. ciąży była to ciąża druga. Rozpoznanie na podstawie badania USG. Pacjentka bez objawów klinicznych. Pierwsza ciąża zakończona cc ze względu na wskazania kardiologiczne. Nie stwierdzono patologii w obrębie jajników, uwidoczniono czynność serca u zarodka. Pacjentce zaproponowano proponowane leczenie, wyraziła na nie zgodę  Podano jej Metotreksatu bezpośrednio do jaja płodowego, pacjentka dobrze zniosła zabieg. W pierwszej dobie po podaniu niewielkie plamienie z dróg rodnych . W kontrolnym USG stwierdzono zapadnięcie pęcherzyka ciążowego, brak widocznej czynności serca zarodka. 10 tyg po (17 tyg od zatrzymania miesiączki) pacjentka zgłosiła się do ambulatorium przyklinicznego z powodu osłabienia i  silnych dolegliwości bólowych   podbrzusza. Pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu wyłyżeczkowania macicy. Po zabiegu wykonano Usg kontrolne blizny po cc oraz zatoki Douglassa i nie wykazano nieprawidłowości. W trakcie zabiegu ani po nim nie nastąpiła znaczna utrata krwi. W badaniu histopatologicznym wyskrobin z jamy macicy wykazano:  zmieniono martwiczo fragmenty doczesnej, fragmenty łożyska z obrazem zawałów bladych oraz endometrium fazy wydzielniczej. Pacjentka dobrze zniosła zabieg wyłyżeczkowania po 1 dobie została wypisana do domu.

Przypadek 2. 
Pacjentka 25 lat 9 tydz. ciąży była to ciąża 2. Pierwsza ciąża zakończona cc z powodu braku postępu porodu. W chwili przyjęcia do kliniki pacjentka nie zgłasza dolegliwości bólowych. Podczas Usg stwierdzono ciąże w bliźnie po cc i uwypukloną okolicę cieśni macicy. Blizna w najcieńszym miejscu mierzyła 1,8mm a trofoblast znajdował się w bliskiej odległości od obu tętnic macicznych. Oczywiście poinformowano pacjentkę o możliwości leczenia i ryzyku jakie może ponieść. Ze względu na umiejscowienie pęcherzyka i bliskość tętnic pacjentka została poinformowana o możliwej operacji. Zostało zastosowane jednak leczenie farmakologiczne systemowe i miejscowe. Pacjentka jak poprzednia z przypadku pierwszego też dostała ten sam lek  bez podania znieczulenia i zabieg zniosła bez większych dolegliwości i wyszła do domu. W kontrolnym Usg nie zauważono czynności serca. Ze względu na podniesione wartości białka przepisano jej antybiotyk po wyjściu do domu. Ambulatoryjnie obserwowano lekkie i mało obfite krwawienie z dróg rodnych. Miesiąc po  podaniu pacjentka zgłosiła się do kliniki i z obfitym krwawieniem z dróg rodnych ze skrzepami. Zakwalifikowano ją do wyłyżeczkowania jamy macicy pod kontrolą Usg. W trakcie zabiegu nastąpiło obfite krwawienie, ze względu na podejrzenie rozejścia się blizny po cc podjęto  decyzje o laparotomii. Po wykonaniu laparotomii nadłonowej  w jamie otrzewnej stwierdzono  wolną krew i skrzepy  w objętości ok 500 ml. Na przedniej ścianie macicy w lewym kącie blizny stwierdzono guz odpowiadający ciąży ektopowej, naciekający mięsień macicy. W celu zabezpieczenia hemostazy nakłuto i podwiązano gałązki zstępujące tętnic macicznych, usunięto fragmenty ciąży ektopowej wrastającej w mięsień macicy. Po odświeżeniu brzegów rany macicę zeszyto dwuwarstwowo. Pacjentce przetoczono krew ale ogólnie dobrze zniosła zabieg i znieczulenie. Wypisana do domu po 4 dobie zalecane dalsze kontrole ginekologiczne i przyjmowanie żelaza. Badanie histopatologiczne materiału wykazało: martwiczo, krwotocznie i zapalnie zmienione fragmenty łożyska oraz doczesnej.

Przypadek 3. 
Pacjentka 27 lat 12 tydz. ciąży. W 8 tyg. ciąży wykonano wyłyżeczkowanie przez podejrzenie ciążowej choroby trofoblastycznej. Po zabiegu utrzymywało się niewielkie krwawienie z dróg rodnych. Pacjentka była w ciąży cztery razy, ciąż pierwsza i druga zakończyły się cc , ciąża 3 poronieniem samoistnym, za to 4 ciąża zakończyła się zabiegiem wyłyżeczkowania jamy macicy w 8 t.c. z powodu zaśniadu groniastego. W Usg stwierdzono w obrębie blizny obficie unaczyniony guz średnicy ok 7cm, odpowiadający ciąży w bliźnie po cesarskim cięciu. Jajnik prawy powiększony przez torbiel 50 mm, jajnik lewy prawidłowy, nie stwierdzono płynu w zatoce Douglasa. Pacjentka poinformowana o różnych typach leczenia wybrała wraz z lekarzem leczenie operacyjne. Wykonano laparotomie nadłonową.  Tak jak w przypadku 2 pacjentki na przedniej ścianie macicy, w okolicy blizny po cc stwierdzono guz śr 7cm, odpowiadający ciąży ektopowej. Odpreparowano pęcherz moczowy z przedniej powierzchni guza. W trakcie odpreparowywania pęcherza doszło do uszkodzenia ściany pęcherza, które zaopatrzono szwami pojedynczymi, dwuwarstwowo. Guz usunięto a loże po nim zaopatrzono szwami pojedynczymi, uzyskując pełną hemostazę.Pacjentce przetoczono dwie jednostki krwi, a przebieg leczenia pooperacyjnego był prawidłowy. Pacjentka poszła do domu po 6 dobie zabiegu. Badanie histopatologiczne jak w drugim przykładzie.

Jak widzicie tak jak opisywałam postępowanie w tego rodzaju ciąży w większości jest to rozwiązanie ciąży na wczesnym jej wykryciu. W ciągu ostatnich 20 lat ta ciąża nadal pozostaje jedną z rzadszych ciąż i mało poznanych. Na razie opieramy się tylko na opisanych przypadkach i z tego większość lekarzy czerpie wiedzę tak jak też i ja. Musicie spojrzeć tu trochę z innej strony każdy boi się robić badania na kobietach bo niestety niesie to za sobą duże konsekwencje, tak samo jaka kobieta by się na to zgodziła mając już rodzinę w domu. Definicji Wam przedstawiać nie będę gdyż szerzej opisywałam już ją  w poprzednim poście dot. tej samej tematyki, więc lecimy dalej. Nadal ta ciąża należy do ciąży bardzo rzadkiej według tych badań ok 6,1%. Jeżeli te badania porównamy z poprzednimi to średnia zachodzenia kobiet z takim zagnieżdżeniem to ok 4%.

Czy zachorowalność wzrasta?
Tak oczywiście, gdyż z roku na rok wzrasta liczba cesarek, im więcej cesarek tym większa możliwość kolejnej ciąży ektopowej. 
Na dziś myślę że zostawię Was z taką dawką nowych informacji. W następnym poście nawiąże do obrazu klinicznego, kolejnego rodzaju leczenia i epidemiologii. Mam nadzieje że tygodnie ciepłej wiosny upływają  Wam dość szybko i za chwilę przywitamy gorące lato.

Przypominam !!!
Na fb o nazwie Objawy Niche znajduje się kolejne rozdanie zapraszam Was serdecznie i życzę Wam miłego popołudnia.

Po klasycznym cesarskim cięciu, konsultacja i postępowanie.

Witajcie.

Dziś porozmawiamy sobie na luzie, odpowiemy na pytania na które powinien odpowiedzieć nam lekarz. Powiemy jak postępować  i jak powinna wyglądać konsultacja już po cesarskim cięciu. Najpierw zacznę od tego że w niedziele ukończyłam leczenie na wykrytą bakterię i jutro stawiam się na kolejny wymaz, który pokaże Nam czy pozbyliśmy się tego wroga. Niestety ta bakteria wpływa na to że nie mogę zajść w ciążę dlatego mam nadzieje że po prostu świństwa się pozbyłam. A wracając do tematu rozpoczynamy naszą nierówną walkę z pytaniami na które powinnyśmy odpowiedzieć sobie przed podjęciem decyzji o "planowanej cesarce", bo gdy jest konieczna to ja osobiście bym nic nie kombinowała. To pytania które zawierają w sobie wiedzę, którą powinna mieć każda z Nas.

Pytanie 1. 
 Jaka jest definicja, częstość stosowania oraz wskazania do wykonania klasycznego cięcia cesarskiego?
Klasyczne cesarskie cięcie podpępkowe pośrodkowe jest już bardzo rzadko wykonywane w około 0,3% porodów. Ma to związek z wiekiem ciąży im bardziej donoszona tym mniejsze prawdopodobieństwo na wykonanie tego typu cięcia. Przykład ciąża musiała zostać ukończona w 24 tyg ciąży 20 % wszystkich cesarek wykonywanych w tym terminie to właśnie cięcie klasyczne za ty jeżeli chodzi o 30 tydz ciąży to już tylko 5% takiego typu cięcia a w terminie porodu tylko 1%. Wskazania do tego typu cięcia mogą obejmować: nieprawidłowe ułożenie płodu, łożysko przodujące usadowione na przedniej ścianie, niereaktywny zapis tętna płodu, rak szyjki macicy, brak dostępu do dolnego odcinka  macicy z powodu nieprawidłowego rozwoju ( np. skrajne wcześniactwo), obecność zrostów, mięśniaków i otyłość. Głównie i największy odsetek był w przypadku nieprawidłowego położenia płodu, krwotoku przed porodem, ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub ograniczeniu wzrostu płodu były o wiele bardziej istotne w cięciu klasycznym niż poprzecznym za to odsetek niereaktywnego zapisu tętna płodu  był bardzo podobny w obydwu cięciach.

Pytanie 2.
Czy powikłania u matki i noworodka występują po klasycznym cesarskim cięciu są różne od tych związanych z cięciem poprzecznym w dolnym odcinku macicy?
Musimy spojrzeć ze strony chorób matek lub nowordków, które były wskazaniem do klasycznego cc w takim wypadku odsetek powikłań u matki takich jak gorączka pooperacyjna, zakażenie, konieczność przetoczenia krwi i/lub wycięcia macicy czy zgon matki był większy po klasycznym cc niż po poprzecznym. Musimy też spojrzeć że powikłania u noworodków też występują częściej po klasycznym cesarskim cięciu. Większa śmiertelność noworodków też jest w przypadku cięcia klasycznego, ale ze względu na młody wiek ciąży w momencie porodu.

Pytanie 3.
Jakie jest prawdopodobieństwo rozejścia się blizny macicy lub pęknięcia macicy  po klasycznym cc  i jak wygląda porównanie z poprzecznym cc?
Pęknięcie jest to rozejście wszystkich  warstw macicy, w tym błony surowiczej,i może obejmować pęknięcie mięśnia macicy z objęciem pęcherza moczowego lub więzadła szerokiego natomiast rozejście określa się jako rozejście mięśnia z zachowaniem ciągłości otrzewnej. Ryzyko wystąpienia rozejścia macicy szacowano na 6%  przy klasycznym cc, ale wskaźnik ten odnosi się do ciąż trwających do 37 tyg lub dłużej. Przy próbach naturalnego porodu po cesarskim cięciu klasycznym wskaźnik pęknięcia macicy jest nawet do 9% więc większy niż przy innych cesarkach. Jeżeli ciąża była rozwiązana natomiast wcześniej czyli  między 36 a 38 tyg porodu to wskaźnik był taki jak przy innych rodzajach cesarki czyli niecałe 2% ryzyka pęknięcia macicy.
W dwóch dużych badaniach oceniono  przebieg ciąż po klasycznym cesarskim cięciu, spośród 123 kobiet 10 zaszło w kolejną ciążę, żadna nie miała kolejnego cc, a tylko u jednej doszło do samoistnego pęknięcia macicy przed porodem (10%) w 34 tyg ciąży. Inni obserwowali 157 pacjentek, które po klasycznym cc zaszły w kolejną ciążę, spośród których u 141 stwierdzono ciągłość blizny na macicy przy porodzie. U 15 stwierdzono rozejście się blizny, a u 1 nastąpiło pęknięcie macicy  w 29 tyg ciąży. Dokładniej mówiąc klasyczne cc jest procentowo mniej obciążone rozejściem się blizny niż cc poprzeczne a pęknięcie macicy nadal jest przypadkiem sporadycznym.

Pytanie 4.
Jaki jest sugerowany wiek ciążowy, w którym należy wykonać kolejne cc po klasycznym cc, jeśli poza tym ciąża jest niepowikłana? Czy w celu oceny dojrzałości płodu należy zaproponować wykonanie amniopunkcji?
Wiadome jest to że z powodu ryzyka pęknięcia macicy przy kolejnym porodzie planowane jest cesarskie cięcie. Nie ma niestety optymalnych badań, które wskazałyby nam kiedy najlepiej wykonać kolejne cięcie, w jakim dokładnie czasie. Analizować będziemy decyzje STORLANDA, która dostarcza jednak pewnych informacji. W ich drzewie decyzyjnym  porównano 4 strategie  postępowania w hipotetycznej grupie 10 000 kobiet po klasycznym cc:
1. Poród w 39 tyg. ciąży.
2. Poród w 36 tyg. ciąży bez amniopunkcji.
3.  Amniopunkcja w 36 tyg. ciąży i poród, jeśli płód jest dojrzały lub podanie glikokortykosteroidów, jeśli płód jest niedojrzały.
4. Cotygodniowe amniopunkcje od 36 tyg. ciąży i zakończenie ciąży jeśli płód jest dojrzały.
Wielu lekarzy proponuje wykonanie amniopunkcji po to by sprawdzić dojrzałość płuc płodu, żadne dane nie potwierdzają aby takie postępowanie było słuszne, a z tym może się wiązać pewne ryzyko.
Po pierwsze amniopunkcja niesie za sobą pewne skutki i powikłania  takie, jak brak powodzenia w uzyskaniu płynu owodniowego, konieczności dokonania wielu wkłuć igłą, samoistny poród przedwczesny, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, przedwczesne odklejenie się łożyska i krwotok matczyno-płodowy. Nawet jeżeli udokumentujemy dojrzałość płuc, noworodki urodzone 36-38 tydz ciąży są narażone na 6% ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej i wymagającej leczenia hiperblilrubinemii i hipoglikemii. Niestety te badani charakteryzują się dużym skutkiem ujemnym co może niepotrzebnie źle wpłynąć na rozwiązanie ciąży.
Preferowana metoda ukończenia ciąży u kobiet po klasycznym cesarskim cięciu wydaje się kolejne cesarskie cięcie 36-37 tyg ciąży bez przeprowadzenia uprzedniej amniopunkcji. Pacjentka musi zostać poinformowana że poród ten może spowodować niewydolność oddechową u noworodka i innych problemów związanych z takim wczesnym porodem inaczej w przypadku podtrzymania dalej ciąży może doprowadzić to do zwiększenia  ryzyka pęknięcia macicy. Co ważne jeżeli lekarz nie dostanie opisu z poprzedniej operacji zanotuje że próbował taki opis uzyskać - informacja ważna la lekarzy ale ważna dla mam :)

Pytanie 5. Czy wyniki okołoporodowe przy następnym porodzie operacyjnym są podobne wśród kobiet,  które miały w przeszłości cięcie klasyczne w porównaniu z tymi , które miały cięcie poprzeczne w dolnym odcinku?
Podsumowując, jeśli kolejne cięcie cesarskie  wykonuje się  w 36-37 tygodniu ciąży lub później, wskaźnik okołoporodowych powikłań przy kolejnym cieciu cesarskim  dla kobiet po klasycznym cięciu cesarskim  jest podobny do wskaźnika powikłań u kobiet  po poprzednim  cięciu cesarskim w dolnym odcinku.

Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim.

Witajcie.

Dzisiaj poruszymy temat zagnieżdżenia się zarodka w bliźnie po cesarskim cięciu. Temat jest dość rzadkim przypadkiem, ale oczywiście i takie się zdarzają znalazłam o tym wiele publikacji na pewno kilka poruszę i o kilku napiszę. Dziś zacznę od publikacji zawartej w książce Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 1, 29-33,2013. 

Ciąża w bliźnie po cesarskim cięciu ( Cesarean Scar Pregnancy  w skrócie CSP) stanowi najrzadszy rodzaj ciąży ektopowej.  Polega na implantacji pęcherzyka ciążowego w bliźnie mięśnia macicy po uprzednim minimum jednego cięcia cesarskiego. Nie jest to zgodne z definicją ciąży pozamacicznej, ponieważ jajo płodowe  z trofoblastem jest usytuowane w niszy blizny mięśnia macicy, w bezpośrednim kontakcie z jamą macicy, czasem stanowiąc jej integralną część. Między latami 1978 -2001 opublikowano tylko 19 takich przypadków, natomiast na przestrzeni następnych 10 lat liczba przypadków wzrosła lawinowo (wraz ze wzrostem cesarskich cięć). Do tego czasu nie ustalono jednolitych standardów w leczeniu, mimo że publikowane ciąże były opisane to leczenie i postępowanie było różne. Celem tej pracy było przedstawienie możliwego leczenia zachowawczego tylko i wyłącznie przy wczesnej diagnozie. Musimy pamiętać o tym że jeżeli zostanie wykryte to za późno lub zostanie postawiona zła diagnoza może to doprowadzić do powikłań takich, jak krwotok czy pęknięcie macicy co wymusi na lekarzu operacyjne zakończenie ciąży czego każda z Nas chce uniknąć. 

🔺🔺Warto wspomnieć że według naukowców ilość ciąż zakończonych cc nie do końca ma wpływ na wystąpienie takiej ciąży w bliźnie. Wskaźniki i pod względem procentów trochę większe jest prawdopodobieństwo takiej ciąży po większej ilości cesarek. Więc dużego związku (korelacji między ilością cesarskich cięć a większe prawdopodobieństwo zagnieżdżenia zarodka w bliźnie)nie ma. 

🔺🔺Ważne!!! Uprzednie wskazanie do cc z powodu ułożenia miednicowego dziecka  a późniejsze wystąpienie ciąży w bliźnie  łączą się bo jest to udokumentowane u praktycznie 30 % przypadków takich ciąż. 

🔺🔺Nie istnieją żadne dane dotyczące wpływu  rodzaju techniki szycia  macicy na występowanie CSP, choć autorom się wydaje że szew pojedynczy ciągły może prowadzić do upośledzonego gojenia się macicy i powstania defektu w obrębie samej blizny (Pamiętacie jak napisałam w poprzednich postach że lekarka wspominała o technice szycia i jej zmianę i że uważa iż wpływa ona na gojenie i ma wpływ na ubytek w macicy).

🔺🔺 Czas między cesarką a następną ciążą nie ma wpływu na CSP, nikt nie określił po jakim czasie było by to bezpieczne dlatego bo udokumentowano przypadki po 6 mc i nawet po 12 latach. 

🔺🔺Rozpoznanie CSP waha się między 5 a 12 tyg ciąży. 

Mechanizm CSP nie jest do końca udowodniony ale jest hipoteza, która mówi o powstaniu mikrotulbularnych dróg ułatwiających implantację  do miejsca blizny. Takie mikro drogi mogą pojawiać się np: po wyłyżeczkowaniu macicy, miomiektomi, histeroskopii czy nawet ręcznym wydobyciu łożyska.  Można je wykryć przy zwykłym usg przezpochwowym, nawet wiele lat po cesarskim cięciu, a ich głębokość i wielkość można ocenić za pomocą badania sonohisterografii. 

Możemy podzielić CSP na dwa typy pod względem penetracji myometrium:

1.  Obejmuje przypadki  powiększania się ciąży w stronę jamy macicy lub kanału szyjki macicy i może zakończyć się porodem żywego płodu jednakże z dużym ryzykiem krwotoku.

2. Obejmuje przypadki z penetracją w głąb mięśnia macicy z możliwym naciekaniem ściany pęcherza moczowego i pęknięciem macicy. 

Jak długo utrzymuje się taką ciążę??

W publikacjach opisany jest tylko jeden przypadek, gdzie ciąża była rozwiązana w 35 tyg.c to bardzo długo patrząc na to jakie mogą być tego skutki. Bardzo rzadko zdarza się przejść I trymestr bezobjawowo, a utrzymanie żywej ciąży do II, a nawet III trymestru łączy się  z bardzo dużym ryzykiem pęknięcia macicy z krwotokiem oraz możliwością wycięcia macicy z utratą płodności. Istnieje też ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego i innych narządów. Niestety ale w przypadkach kobiet z ciążą z CSP lekarze patrzą głównie na zdrowie i życie matki. 

Musimy pamiętać o tym że diagnostyka jest stosunkowo trudna i wymaga nie lada doświadczenia od lekarza dlatego często rozpoznaje się zbyt późno. Jak pisałam wcześniej tylko zwykłe usg może nam pomóc w tym oraz sprawne oko lekarza. Dodatkowo możemy się posłużyć badanie z użyciem fal doplerowskich, pomaga w dokładnym umiejscowieniu ciąży.

Leczenie zachowawcze tylko przy wczesnym wykryciu.

Leczenie to może się nie udać każda z Nas musi mieć tego świadomość że może nam pęknąć macica lub wykonanie laparotomii ratunkowej z możliwością wycięcia macicy. Niestety najbardziej polecanym jest zakończenie ciąży w I trymestrze. Jest możliwość utrzymania takiej ciąży poprzez podanie leku natomiast ja nie będę tego opisywała, gdyż znalazłam to tylko w tych badaniach i jest to rzadko stosowane a nie zmniejsza ryzyka powikłań więc uważam to za bardzo ryzykowną metodę. 

Wnioski :

Ciąża CSP jest ciążą bardzo dużego ryzyka i większość lekarzy zaleci nam zakończenie jej w I trymestrze przez bardzo duże powikłania, które mogą prowadzić do pozbycia się macicy, płodności a nawet życia pacjentki. Dostępna wiedza na ten temat opiera się na doświadczeniach, dlatego pamiętajmy o jednym zastanówmy się czy warto robić z siebie królika doświadczalnego tym bardziej że jesteśmy już odpowiedzialni za kogoś w domu. Badania natomiast są coraz szersze i prowadzą w dobrym kierunku przede wszystkich do zachowania pacjentki w zdrowiu oraz zachowania jej płodności.

Miłego wieczoru. 

Płat łożyska wrośniętego, czyli postępowanie zachowawcze.

 Witajcie:]

Dziś piszę do Was wieczorową porą. Nie ukrywam jestem dziś dość zmęczona po dniu pełnym biegania i zawirowań. Wybrałam na dzisiejszy post temat już typowo dla mam w ciąży i temat, który powinna znać każda kobieta, która che być matką. Tak jak Wam często wspominam nieznajomość wiedzy o naszym ciele może nam tylko zaszkodzić a w niczym nie pomoże. Lekarz nie ma czasu i chęci dokładnie opowiadania Nam o naszym przypadku, gdyż nie jest on jedyny a takich jak my naoglądał się na pęczki. 

Co wtedy gdy usłyszymy ŁOŻYSKO WROŚNIĘTE?

No to może od początku ....

🔺Łożysko wrośnięte powstaje na skutek nieprawidłowej implantacji kosmków wnikających w głąb doczesnej lub w mięsień macicy. Kosmki mogą przerastać całą grubość macicy lub wrastać do narządów sąsiednich, głównie pęcherza moczowego.

🔺Im więcej cięć cesarskich tym więcej jest diagnozowanych łożysk wrośniętych!!!

🔺Stan ten może doprowadzić do krwotoku, perforacji macicy (uszkodzenie ściany macicy), infekcji a także może doprowadzić do trwałej utraty płodności.

🔺Łożysko wrośnięte to duży problem kliniczny. Najczęściej stosuje się postępowanie wyczekujące. 

🔺Jeżeli pojawia się stan łożyska wrośniętego łączy się to z łożyskiem przodującym, wcześniej przebytą cesarką lub jakikolwiek przebyty zabieg na mięśniu macicy. przebyte liczne porody, wyłyżeczkowania jamy macicy lub zaawansowany wiek ciężarnej.

🔺Przyczyną łożyska wrośniętego mogą być również  przebyte zapalenie błony śluzowej macicy, poronienie gorączkowe, połogowe zapalenie błony śluzowej.

🔺Rzadko spotyka się łożysko wrośnięte u pierwiastki bez występujących powyżej czynników ryzyka.

🔺🔺🔺Obecność blizny po cc zwiększa częstotliwość występowania łożyska przodującego.

🔺Najczęściej zostaje ono rozpoznane podczas cesarskiego cięcia i może prowadzić do powikłań trzeciego okresu porodu podczas rodzenia drogami natury.

➤Najczęściej występuje silne krwawienie, które często kończy się niestety usunięciem macicy z powodu zagrożenia życia dla rodzącej. Stan ten jest także przyczyną śród- i pooperacyjnych powikłań takich, jak infekcje, uszkodzenie pęcherza moczowego i przetoki.

Jak diagnozujemy łożysko wrośnięte?

➔wywiad z pacjentką (objawy kliniczne)

➔badania obrazowe takie, jak ultrasonografia z wykorzystaniem kolorowego dopplera

➔rezonans magnetyczny 

Płat łożyskowy rzadko pozostawiony jest do samoistnej ewakuacji ale tylko wtedy kiedy nie towarzyszy mu obfite krwawienie a jego celem jest zachowanie płodności u młodych kobiet. Najczęściej usuwany jest operacyjnie jednak pacjentki w większości wymagał przetoczenia krwi, zabiegu histerektomii oraz częściej trafiały na oddział intensywnej terapii  z powodu objawów sepsy oraz zespołu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania.

Myślę że trochę przybliżyłam Wam ten temat zostawiam Was z tym tekstem (przezorny zawsze ubezpieczony). Opierałam się tu na opisach Katedry Ginekologii i publikacjach zamieszczonych w internecie.

Zapraszam Was tymczasem do mojego KONKURSU ogłoszonego na facebooku. Tam też znajdziecie więcej informacji i linki do większej ilości postów. 

Wyniki operacji naprawczych blizny po cc.

Witajcie:)
Weekend majowy minął a ja wracam małymi krokami do blogowania, zdążyłam poszukać nowych publikacji jak na razie zostajemy nadal przy publikacjach polskich oraz nowych ciekawych zagadnień, które Nas jako przyszłe mamy będą interesowały.
Dziś opiszemy jak wyżej w tytule wyniki korekcji blizny, jakie są rokowania, czy zdecydować się na korekcje i jak do tego podejść według polskich publikacji.

Pamiętacie na pewno jaki jest objaw występowania dużej niszy, dodam że jest to najczęstszy objaw jaki pokazuje nam że coś dzieje się nie tak. Więc jest to krwawienie między miesiączkami, to z tym kobiety najczęściej zgłaszają się do lekarza i po tym najczęściej dogłębniej zaczynamy się przyglądać naszej macicy bo staje się to dość uporczywe w życiu codziennym. Dlaczego tak się dzieje to oczywiście proste krew gromadzi się w obrębie niszy tworzy się taki kubeczek który tą krew zbiera a później przy ruchach po prostu  krew wylewa się z niego jak woda ze szklanki którą położymy na huśtawce. Dziś będziemy sprawdzać czy operacja, korekta wpłynie na poprawę jakości blizny, umorzenia krwawień czy całkowitego zniknięcia ubytku. 

W tym badaniu do minilaparotomii ( Minilaparotomia jest to zabieg laparoskopowy, polegający na usunięciu zmian chorobowych lub przydatków macicy przez dojście od strony pochwy, a nie od strony jamy brzusznej. Zabieg minilaparotomii przeprowadza się w przypadku guzów macicy, guzów przydatków, niedrożności jajowodów. Zabieg jest stosunkowo bezpieczny. Nie notowano zgonów w czasie jego przebiegu ani po jego wykonaniu. Po zabiegu powikłania należą do rzadkości. Może jednak w pewnych sytuacjach dojść do uszkodzeń narządu rodnego, jego perforacji. Po operacji do około 2 dni utrzymuje się porażenne zaburzenie ruchomości przewodu pokarmowego. Do tego czas rekonwalescencji jest jednak krótki. Po zabiegu zazwyczaj czas pobytu w szpitalu wynosi maksymalnie do 2 - 3 dni) zakwalifikowano pacjentki z ubytkiem powyżej lub równym  2,2 mm. Wartość RTM poniżej 2,2 mm wskazuje na to że te pacjentki powinny być kwalifikowane do mniej inwazyjnej histeroskopowej korekty blizny, tzn pacjentki z grubszą częścią zrośniętą. Po operacji większość czyli prawie u 70% pacjentek wykazano zwiększoną grubość zrośniętego odcinka blizny oraz zmniejszeniu wysokości niszy, ale zauważmy że ubytek zmniejsza się ale nadal pozostaje czyli w 100 % nie jesteśmy w stanie go usunąć. Dodatkowo stwierdzono ustąpienie objawów ginekologicznych, czyli ważne dla kobiet które nie koniecznie chcą mieć więcej dzieci, ale korekta ta pozwoli na wygodniejsze życie bez objawów, które są minimalizowane przez taką korektę.

Najważniejsze pytanie to takie czy korekta blizny prowadzi do zmniejszenia ryzyka występowania powikłań w kolejnej ciąży , takich jak ciąża w bliźnie po cc, łożysko wrośnięte, czy rozejście/ pęknięcie blizny po cc. 

Wiem już że w większości przypadków ponad 50 % blizna po cc rozejdzie się i jest to zależne od wielu przyczyn. Jak wpłynie to na kolejne ciąże. Otóż według polskich publikacje nijak przy dużym rozejściu zalecana jest korekta blizny, aby zajść w ciążę warto wykonać histeroskopię i lekarz oceni jak ta blizna wygląda na tle naszych danych i do jakiej grupy się zalicza. Jeżeli nasz ubytek nie jest duży nie warto go operować, gdyż po porodzie zaraz lekarze naprawią go a po co nam dodatkowa operacja. Diagnoza powinna być oparta na wyłącznie jednym kryterium - wartości współczynnika D/RMT, który omawiałam już wcześniej no i ocena powinna dotyczyć tylko " naszego " przypadku, a nie ogółu. 

Wartość progowa dla współczynnika D/RMT, wyniosła 0,785. Jeśli współczynnik przekracza wartość 0,785, pojawia się rozejście, a w przypadku gdy wartości te są mniejsze rozejście nie występuje. Musimy zauważyć że jedynie oba te parametry razem (tj. D i RMT)  składają się na całkowitą grubość ściany macicy w miejscu blizny po cesarskim cięciu. 

Wnioski:

Za czy przeciw operacji/ korekcie blizny:

Dla kobiet  z jakimikolwiek objawami , które nie chcą mieć dzieci jak najbardziej za. Każdy z objawów niesie za sobą kolejne skutki nie tylko nasze złe samopoczucie czy dyskomfort więc jeżeli możemy sobie ułatwić życie czemu nie!

Dla mam które chcą mieć dzieci, uważam że warto się przebadać czy nasza macica potrzebuje jeszcze jednej operacji czy nie warto zajść w ciąże i za jednym zamachem zrobić dwie pieczenie na jednym ogniu. 

Badania te wykazują że operacja naprawcza jest skuteczna  w redukcji objawów ginekologicznych defektu blizny, ale nie jest w stanie usunąć całkowicie rozejścia jest je w stanie zmniejszyć.

Kładziemy się na stół też w przypadku gdy rozejście jest tak duże że współczynnik zasugeruje nam pęknięcie blizny nie ma co wtedy ryzykować kładziemy się pod nóż zalecam wtedy jednak otwarcie brzucha dlaczego to opisywałam w poprzednich postach i wtedy odczekujemy 18 miesięcy od dnia operacji i możemy się starać o upragnione potomstwo.

Pamiętamy o tym że o efektach operacji dowiemy się 3 miesiące po operacji, wtedy wykonujemy kontrolne usg. Znam lekarzy którzy mówią kobietą że w ciążę mogą zachodzić pół roku po operacji jednak dodam że jest to ryzykowne i dajmy dojść macicy do siebie i do jej pełnych sił. 

Pozdrawiam z mojego słonecznego ogrodu :)

Polska publikacja w cyklu czynniki wpływające na gojenie rany po cc.

Witam Was w ten majowy weekend. Wczoraj zrobiłam sobie dzień przerwy ale dziś nadrabiam zaległości i wracam do cyklu publikacji polskich lekarzy.

Dziś zajmiemy się badaniami na temat tego jakie czynniki wpływają na gojenie się rany po cesarskim cięciu. Dotychczas opieraliśmy się na wiedzy opisanej przez Vervoorta i Vaate i większość badań również poparta jest ich badaniami. Obydwoje autorzy przyznali, że głównym czynnikiem ograniczającym identyfikację czynników wpływających na gojenie się rany są różnice w stosowanej metodologi oceny blizny. Pierwsze badanie przeprowadzono na grupie 409 kobiet, które musiały przebyć co najmniej jedno cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy. Zaznaczę tu że jest to badanie na największej grupie pacjentek. Pokazano tu ocenę korelacji (oznacz związek pomiędzy dwoma zmiennymi, właściwościami, cechami) dla wszystkich parametrów blizny.
Zaczynając od początku wykazano złą korelację między grubością zrośniętej części blizny czyli RMT, a liczbą przebytych cięć cesarskich i tyłozgięciem macicy. Oznacza to iż gojenie blizny jest utrudnione przy tyłozgięciu macicy oraz im więcej cesarskich cięć tym też goi się rana słabiej. Za to o wiele lepiej się goi gdy matka jest młoda a jej ciąża w wyższym wieku ciążowym, czyli tzw ciąża donoszona. Krótko mówiąc im dzidziuś dłużej w naszym brzuchu tym lepiej. W badaniu potwierdzono że lepsze wyniki osiągały kobiety u których cięcie wykonano z rozwarciem szyjki macicy i w drugim okresie porodu.

Podsumowując:
Jakie czynniki wpływają na gorsze gojenie się rany po cesarskim cięciu według tych badań:
- ilość przebytych cesarskich cięć (dodałabym tu że też zależy od czasu między nimi jeżeli cesarki były w czasie krótszym niż 18 miesięcy każda to wpływa negatywnie )
- niezaawansowany wiek ciążowy
-przeprowadzenie cięcia cesarskiego bez skurczy i w pierwszym okresie porodu
-tyłozgięciemacicy
Udowodniono że przodozgięcie macicy wpływa pozytywnie na gojenie się rany.

Drugie badanie przeprowadzono na jednolitej grupie pacjentek, z których każda przebyła po jednym elektywnym cięciu cesarskim. Chodziło tu głównie o miejsce nacięcia i chęć przez te pacjentki w przyszłości urodzenia kolejnego dziecka.

Wykazano że kobiety bez widocznej niszy w bliźnie miały znacząco większe wartości RMT, niższą masę urodzeniową noworodków i bliznę  zlokalizowaną wyżej nad ujściem wewnętrznym kanału szyjki macicy w porównaniu do kobiet z niszą w bliźnie. Wiek matki był skorelowany z wysokością niszy. Tyłozgięcie oczywiście wpływało i w tym przypadku źle na gojenie rany, ale też było uzależnione od wysokości cięcia. Z tych wszystkich czynników jedynie wysokość cięcia można modyfikować podczas zabiegu. Wynika tu że im wyżej wykonywane jest cięcie poprzeczne w dolnym odcinku macicy tym lepiej goi się rana ale oczywiście na to potrzeba jeszcze wielu badań, lecz te badania pokazują że na tej grupie kobiet wykazało to pozytywne wyniki.
Jak widzicie wiele czynników się tu pokrywało z poprzednimi badaniami. Wiele z nich jest spójnych tak jak pisałam wcześniej ja osobiście uważam że u każdej kobiety czynnik może być inny i każdy lekarz powinien patrzeć na każdy przypadek indywidualnie.